Protocolo de Resumo de Processo		Data de recebimento:  Data de apresentação:
Prestador
CPF/CNPJ		Nome		CNES
Dt. prev. crédito		Banco	Agência	Conta Corrente	Cheque nominal
Resumo do Processo Nº
Consulta   R$   Honorário Individual   R$   SP/SADT   R$   Resumo de Internação   R$
Total Geral: R$
Análise Técnica: ___/___/______				Arquivo:
Análise Administrativa: ___/___/______
Homologação: ___/___/______				Valor:

		Protocolo de Resumo de Processo		Data de recebimento:  Data de apresentação:
Prestador
CPF/CNPJ		Nome		CNES
Dt. prev. crédito		Banco	Agência	Conta Corrente	Cheque nominal
Resumo do Processo Nº
Consulta   R$   Honorário Individual   R$   SP/SADT   R$   Resumo de Internação   R$
Total Geral: R$
Recebido em		Nome e Assinatura
Caixa de Assistência dos Servidores da CEDAE - CAC				(Via do Credenciado)