Tóxicos: efeitos agudos e crônicos, e tratamento da overdose

   Os efeitos adversos do consumo voluntário e regular de produtos tóxicos podem ser agudos ou crônicos. Eles incluem tanto os riscos associados à droga propriamente dita quanto à via de administração utilizada pelo usuário. As infecções mais freqüentemente associadas ao uso de drogas são a hepatite B e C, a SIDA (HIV), a endocardite bacteriana e as infecções de pele ou subcutâneas no local da injeção.
Muitas das estratégias usadas no tratamento do uso de drogas visam a "redução de danos" (por ex. a mudança de uma droga por outra menos potente ou prejudicial) ao invés de tentar fazer com que o indivíduo pare totalmente de utilizar qualquer substância. Mesmo esta tentativa de redução, porém, não é isenta de complicações; a metadona, por exemplo, utilizada na substituição da heroína, já foi responsável por alguns casos de morte.
   Em casos de overdose, um bom tratamento de suporte continua sendo a melhor conduta. O médico do atendimento de emergência deve obter a história mais detalhada possível e manter as vias aéreas, respiratórias e circulatórias monitoradas e funcionantes.

HEROÍNA (diacetilmorfina, diamorfina)
A heroína é um opióide analgésico, felizmente não muito consumido no Brasil. Nos países em que é bastante utilizada, em geral é comercializada em sua forma impura contendo aproximadamente 40% dos ingredientes ativos e diluída com outras substâncias como açúcares ou talcos. No entanto, sua concentração pode variar muito, o que contribui muito para casos de overdoses acidentais.
Ela é injetada pelas vias venosa, muscular ou subcutânea, ou pode ser fumada.
A heroína é rapidamente convertida em morfina. Efeitos adversos incluem náusea, vômitos e depressão respiratória. O uso regular da heroína pode levar a uma rápida tolerância a seus efeitos, o que conduz o indivíduo a utilizar doses cada vez maiores para obter as mesmas sensações. Sintomas de abstinência incluem: ansiedade, agitação, mialgia, vômitos, diarréia, e rinorréia (corrimento nasal persistente)..
Os sintomas de overdose (agudos) por opióides como a heroína são respiração lenta, sonolência ou torpor, pressão arterial baixa, palpitação (taquicardia), edema pulmonar e alucinações. Eles podem ser potencializados pela ingestão conjunta de bebidas álcoolicas e também por remédios tranqüilizantes.

Tratamento da overdose
Se o indivíduo estiver entrar em coma ou houver depressão respiratória grave, existe uma substância antagonista específica dos opióides, a naloxona, a ser administrada em ambiente hospitalar, por via venosa preferencial, em quantidade suficiente para retomar o padrão respiratório e elevar o nível de consciência da pessoa – às vezes são necessárias doses elevadas do produto para alcançar o efeito desejado, cabendo cuidado e monitoramento durante esta terapia.

COCAÍNA (benzoilmetilecgonina)
A cocaína pode ser utilizada em três vias: fumada, cheirada ou injetada. A cocaína é um alcalóide da folha de coca, que cresce exclusivamente na Bolívia e na Colômbia, que bloqueia os canais de sódio, inibe a recaptação de dopamina e catecolaminas e aumenta a agregação plaquetária. Além disso, o seu uso crônico pode levar a uma perfuração do septo nasal devido a vasoconstrição local e à rinorréia. Casos de granuloma e de edema pulmonar, de pneumotórax, de pneumomediastino, de convulsões e de ruptura de aneurima cerebral também já foram descritos.


Tratamento da toxicidade
Os sintomas da overdose aguda pela cocaína são agitação, sudorese, delírios, taquicardia hipertensão arterial, arritmia cardíaca, febre extrema, convulsões, dor no peito e infarto do miocárdio. O tratamento é de suporte. Convulsões devem ser controladas com o uso de benzodiazepínicos (BZD) por via venosa em ambiente hospitalar, que também podem reduzir a agitação, a hipertensão arterial e a taquicardia – porém se a hipertensão persistir, nitratos e bloqueadores de canal de cálcio devem ser utilizados.
Os beta-bloqueadores, que habitualmente combatem a arritimia cardíaca, devem ser evitados ou utilizados com cuidado na presença de uma intensa estimulação catecolaminérgica como a cocaína pode levar a uma super alfa-vasoconstricção com conseqüente piora da hipertensão arterial. Alguns trabalhos cientificos recomendam tratamento com um beta-bloqueador cardio seletivo em combinação com um vasodilatador direto, como o nitroprussiato. Este é um tratamento especializado, portanto deve ser realizado apenas por profissionais com treinamento anestésico e/ou cardiológico.
A acidose metabólica é comum nestes casos, e deve ser corrigida utilizando-se bicarbonato de sódio. O dantrolene pode ser administrado em usuários com hipertermia (febre extrema) que falham em responder às medidas convencionais de resfriamento.

ECSTASY (3,4-metilenedioximetanfetamina)
O Ecstasy é uma anfetamina semi-sintética, particularmente popular em ambientes noturnos que tocam músicas eletrônicas. O ecstasy é habitualmente consumido em comprimidos ou cápsulas, contendo cerca de 30 a 150 mg de MDMA, porém, análises mais detalhadas têm mostrado que muitos outros produtos estão geralmente presentes.

Intoxicação
Os efeitos da intoxicação aguda pelo ecstasy são decorrentes dos efeitos adrenérgicos e serotoninérgicos (5HT) centrais e periféricos. O ecstasy produz um quadro de euforia e bem-estar, sensação de intimidade e proximidade com os outros. Outros efeitos são diminuição do apetite, taquicardia, tensão maxilar, sede extrema e sudorese profusa. A duração dos efeitos é de quatro a seis horas e o desenvolvimento de tolerância rápida estimula o uso compulsivo. Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardíacas, hepatites tóxicas, hipertermia, convulsões e morte já foram relatadas. Mortes súbitas podem ocorrer em decorrência de arritmias cardíacas supraventriculares ou ventriculares, e mortes tardias podem ocorrer em decorrência de hipertermia, síndrome neurolética malígna ou falência hepática. Casos de hemorragia cerebral, infarto e falência hepática já foram relatados. A hiponatremia (redução do sódio sanguíneo) decorre de a uma secreção inapropriada do hormônio anti diurético somada a uma ingestão insuficiente de líquidos eletroestabilizadores.
Sintomas ansiosos e psicóticos agudos e crônicos (em indivíduos predispostos) podem aparecer. Relatos de casos também demonstraram alterações importantes no humor e cognição de usuários crônicos.

Tratamento
O tratamento para a intoxicação pelo ecstasy é sintomático e suportivo. Um eletrocardiograma deve ser logo realizado, assim como um hemograma, provas de função renal e hepática, uréia e creatinina e em casos graves deve-se descartar a presença de coagulação intravascular disseminada (CIVD). Para intoxicações moderadas, a pressão arterial e a temperatura devem ser monitoradas por pelo menos 12 horas e agitações e convulsões devem ser controladas com benzodiazepínicos. A hipertensão pode ser tratada com nitratos ou antagonistas de canais de cálcio e a hipotensão com fluidos intravenosos.
Em casos graves, a dopamina pode ser necessária, uma vez que os fluidos já foram repostos. Se a temperatura exceder 39º, o organismo deve ser resfriado com água morna e o dantrolene pode ser necessário para diminuir a produção de calor conseqüente à hiperatividade muscular. Se estas manobras forem insuficientes para controlar a hiperpirexia (elevação acentuada da temperatura corpórea), a ventilação mecânica com agentes que paralisam a musculatura pode ser necessária. O ciproheptadine que é um antagonista do 5HT também pode ser utilizado.

LSD (ácido lisérgico dietilamida)
O LSD é usualmente ingerido através de papéis, comprimidos ou cápsulas. É um potente agonista de receptores 5HT1 e 5HT2. Os efeitos agudos incluem confusão, agitação, alucinações visuais, dilatação pupilar e ocasionalmente aumento da temperatura. O LSD possui baixa toxicidade, porém a overdose pode levar à acidose metabólica, coma e dificuldade respiratória. Ansiedade, despersonalização, paranóia e hiperacusia também podem ocorrer. Ilusões são comuns porém alucinações francas são raras.
Usualmente, os usuários se recuperam em poucas horas, embora alguns casos levem até dois dias para obter melhora completa..
A síndrome neuroléptica malígna pode ocorrer. Reações crônicas incluem flashbacks, depressão severa, reações psicóticas prolongadas e exacerbações de doenças mentais pré-existentes. A tolerância ocorre rapidamente.

Tratamento na intoxicação
Geralmente o tratamento é sintomático e suportivo. Pacientes devem ser colocados em ambientes hospitalares calmos com o menor número de estímulos possível. Os benzodiazepínicos são considerados o tratamento de escolha para sedação. Fenotiazinas devem ser evitadas em função de casos de colapso cardiovascular anteriormente relatados.

CANNABIS
O cannabis é uma droga muito utilizada no mundo todo, e que produz um estado de excitação seguida de relaxamento. É usualmente fumada, porém também pode ser ingerida oralmente. Receptores canabinóides específicos foram identificados recentemente nas sinapses cerebrais, o que explica a lentidão de raciocínio observada nos usuários crônicos.
Mortes decorrentes dos efeitos agudos do cannabis são raras, muito embora, acidentes possam ocorrer em função do prejuízo psicomotor desencadeado pela substância.
Agudamente, os efeitos do cannabis podem causar prejuízo da coordenação, euforia, ansiedade, hipotensão, taquicardia, prejuízo do julgamento, hiperemia conjuntival (“olhos vermelhos”), taquicardia, boca seca e estimulação do apetite.

Efeitos a longo prazo
Os efeitos do uso intenso do cannabis incluem a síndrome amotivacional (desânimo intenso e contínuo) e os decorrentes do seu uso crônico são semelhantes aos do tabaco, como doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças cancerosas e cardiovasculares.
Ainda se discute muito se o cannabis causa doenças psiquiátricas crônicas ou se meramente desencadeia condições predisponentes ou piora quadros sub clínicos pré-existentes.

------------------------------------------------------------------------------------------
Texto elaborado a partir de artigo de autoria do inglês John Thompson, professor titular de farmacologia clínica da Universidade Wales College of Medicine (Inglaterra), publicado na revista “Clinical Medicine” (The Journal of the Royal College of Physicians), vol 3 (2), 123-126, em 2003.
Gustavo Meirelles